Угроза по имени Candida
Род Candida насчитывает 170 видов, при этом угрозу для человека несут более 30 из них, в том числе «классическая» C .albicans. Ещё 30 лет назад ею были вызваны 90% эпизодов вульвовагинальных микозов, но в последние годы всё чаще этиологическим фактором в каждом третьем выявленном случае становятся иные представители рода, объединяемые под названием non-albicans: C glabrata, C . tropicalis, C krusei, C. Parapsilosis и другие.Ежегодно обострение возникает у 3871 из 100 тысяч человек (порядка 138 млн случаев). Наиболее распространён рецидивирующий КВВ в возрастной группе от 25 до 34 лет. Согласно общемировым данным, у трёх из четырёх женщин хотя бы один раз в жизни был выявлен вагинальный кандидоз, и почти половина из них перенесли повторные эпизоды. Четыре и более рецидивов в год регистрируют примерно у 5-10% пациенток, однако, по мнению большинства исследователей, в реальности этот показатель может быть гораздо выше.
Что такое рецидивирующий кандидозный вульвовагинит (КВВ)?
Изменения видового состава патогенных грибов, то есть распространение C.non-albicans, о чём указано выше, привели к росту частоты осложнённого течения КВВ и снижению эффективности обычных антимикотических препаратов.В основе рецидивирующего течения КВВ лежат два основных механизма: неполная элиминация возбудителя в ходе терапии и повторная его активация. Перечислим основные факторы, вызывающие рецидив заболевания:
- эндокринные дисфункции;
- иммунодефицитные состояния;
- некоторые регионы проживания и этническую принадлежность (африканское происхождение);
- беременность;
- дисфункцию яичников;
- нарушения обмена веществ (в частности, углеводного и жирового);
- онкологические заболевания;
- ВИЧ-инфекция;
- синдром избыточного бактериального роста в кишечник;
- нарушения микробного пейзажа влагалища;
- прием препаратов (антибиотики, цитостатические средства, гормоны );
- хронический стресс;
- внешние факторы (контакт с химическими веществами и аллергенами, травматизация половых путей, приём алкоголя, ионизирующее излучение и др.)
Основная причина грибковых поражений
Многое зависит от иммунореактивности конкретных пациенток. Нарушение локальной защиты слизистых оболочек влагалища способствует их колонизации грибами и дальнейшему повреждению местных (иммунных, эпителиальных) барьерных механизмов.Гифальные формы Candida интенсивно продуцируют разнообразные факторы вирулентности, обеспечивающие их адгезию к эпителиальным клеткам, деградацию микромолекул организма-хозяина и пенетрацию возбудителя в ткани, сопротивление к иммунитету и усвоение питательных веществ. За прикрепление к гликопротеинам слизистой оболочки влагалища отвечают поверхностные белки гриба – адгезины.
Степень патогенности напрямую зависит от способности к адгезии конкретного штамма кандид. Наибольшую активность в модельных экспериментах предсказуемо проявляла C.albicans. Это вид может вступать во взаимодействие с эпителтоцитами различных слизистых оболочек и эндотелием.
Дополнительную жизнеспособность и приспособляемость к условиям в разных органах человека кандиде придает её «метаболическая гибкость». Она заключается в способности вырабатывать разные пищеварительные ферменты, благодаря чему гриб может пользоваться разнообразными источниками органического углерода. Кстати, этот же процесс принимает участие в модификациях клеточной стенки микроорганизма.
Ещё одним важным фактором рецидивирования и хронизации инфекции служит способность патогенных candida формировать биопленки.. Особого внимания заслуживает КВВ у беременных. Грибковая инфекция половых органов занимает далеко не последнее место в ряду причин тяжёлых осложнений беременности (самопроизвольные аборты, преждевременное излитие околоплодных вод, травмы промежности в родах, инфицирование плода и новорождённого).
Психологический дискомфорт и болевые ощущения
Одна из основных клинических проблем, связанных с рецидивирующим и хроническим КВВ, – резкое снижение качества жизни женщин. Чаще всего причина болевых ощущений – вторичные изменения слизистых оболочек и кожи промежности, в частности инфильтративные и атрофические трансформации тканей. Часто течение КВВ становится более тяжёлым за несколько дней до менструации, а с её началом проявления несколько ослабевают. Отличительная особенность хронического персистирующего кандидоза – постоянство патологических симптомов, стихающих после очередного курса лечения и возобновляющихся спустя непродолжительное время. Дискомфорт, сопровождающий хронический рецидивирующий КВВ, наносит значительный вред психическому здоровью женщин, провоцируя развитие неврозов и депрессивных расстройств, снижая работоспособность и приводя к социальной дезадаптации и изоляции.Виды диагностики КВВ
Как правило, диагностика КВВ не представляет особых затруднений и базируется на оценке клинических симптомов, данных анамнеза и результатов микробиологического исследования. Самый доступный и вполне информативный метод – микроскопия мазков влагалищных выделений, окрашенных по Граму. При подозрении на хроническое течение КВВ целесообразно применять и другие методы комплексного микробиологического исследования, также как культуральный и ПЦР. Первый позволяет определить видовую принадлежность грибов, а также их чувствительность к антимикотическим препаратам, что существенно влияет на результативность терапии.Самый доступный метод – микроскопия мазков влагалищных выделений, окрашенных по Граму. Кроме обнаружения элементов дрожжеподобных грибов, можно получить весьма ценную информацию, касающуюся характера микробного пейзажа влагалища.
По данным экспертов, для постановки диагноза хронического рецидивирующего КВВ достаточно наличия пяти признаков из перечня:
- Болезненности в области вульвы и/или влагалища.
- Диспареунии.
- Положительных результатов микробиологического исследования в анамнезе.
- Успешного противогрибкового лечения в прошлом.
- Возникновения клинических симптомов после курса антибиотикотерапии.
- Цикличности патологических симптомов.
- Отёчности и гиперемии в области вульвы.
- Белей.
Как правильно лечить КВВ?
Лечение острого КВВ направлено на эрадикацию возбудителя и профилактику повторных эпизодов. Однако при рецидивирующем вульвовагините подобная возможность зачастую отсутствует – почти у половины здоровых людей грибы рода candida входят в состав нормальной микробиоты и полному уничтожению не поддаются. Большинство современных исследований констатируют, что достичь полного излечения рецидивирующего КВВ практически невозможно. Это значит, что в задача акушера-гинеколога входит максимально удлинить безрецидивные интервалы, уменьшить выраженность мучительных симптомов, предупредить осложнения. Ведение пациенток с рецидивирующим КВВ в первую очередь подразумевает устранение или минимизацию влияния провоцирующих факторов, в том числе экстрагенитальных (с привлечением смежных специалистов). Продолжительность безрецидивного промежутка зависит также от состояния влагалищного биотопа.Рациональная антимикотическая терапия рецидивирующего КВВ должна быть основана на данных микробиологического исследования и определения чувствительности выделенных штаммов к противогрибковым препаратам. К сожалению, даже адекватно подобранная терапия не исключает рецидивов (особенно если речь идёт о хроническом КВВ). Именно поэтому остановить бессистемное применение пациенткой всех подряд препаратов можно одним-единственным способом: назначить ей из всего арсенала современных средств наиболее подходяще. Для этого специалист должен мастерски владеть принципами диагностики и лечения, в том числе новейшими. В конечном итоге, необходимо повысить качество жизни женщины с КВВ.
Эффективный антимикотический препарат должен обладать следующими характеристиками: широким спектром противогрибкового действия, в том числе в отношении видов non-albicans; высокой антимикотической активностью; хорошей биодоступностью; удобством применения; высоким профилем безопасности; оптимальным соотношением «цена/качество».